患者突发吞咽困难和腰痛，幕后真凶是它？丨“神”医大侦探
大侦探福尔摩斯曾说，“世间的一切就像一根链条，我们只需瞧见其中的一环，就可知全体的性质。”细致入微的观察力、冷静判断、准确分析，不止存在于小说里，更存在于现实中 ，尤其是在医生诊断疾病的过程中。如何做到窥斑见豹、见微知著，举重若轻地拿捏住一环又一环千奇百怪的临床表现之百变组合，将之玲珑剔透地贯穿起来，让它们顺理成章地还原整个案发过程，是我们一直追寻的目标。
本文讲述了一名老年男性，因突发吞咽困难、进食反呛伴言语笨拙、腰痛加重入院，既往有腰椎间盘突出病史。看似寻常的“脑卒中”背后，其实暗藏着波涛汹涌的杀机。是什么原因，让我们一探究竟。
人证
老年男性，70岁，主诉因突发吞咽困难、进食反呛2天，言语笨拙、腰痛加重不能行走12小时入院。患者2天前出现无明显诱因的吞咽困难及进食反呛症状，未诊治。12小时前出现言语笨拙，腰痛加重不能行走，伴有轻微头痛及头晕， 头痛性质为前额持续性胀跳痛，无恶心呕吐，无胸闷气短。病来咳嗽，咳白痰，自觉腹胀，无发热及腹痛，无抽搐及意识障碍，睡眠正常， 尿失禁，未排大便。
既往：否认高血压、糖尿病、冠心病病史。有腰椎间盘突出病史。近半个月自觉腰痛。
查体：T 36.5℃，P 62次/分，Bp 160/100mmHg， 神清，言语笨拙，构音障碍。双侧瞳孔等大正圆，直径3.0毫米，眼球活动灵活，伸舌及示齿不偏 。双上肢肌力5级，肌张力正常，双下肢肌力3级， 肌张力增高，左侧巴氏征可疑阳性， 痛觉查体正常，无感觉平面，双侧腱反射正常，脑膜刺激征阴性。双肺听诊闻及少量痰鸣音，右上腹及剑突下可触及肌紧张，无压痛及反跳痛。
物证
头颅CT示：右侧基底节腔隙性脑梗死，脑白质疏松。腰间盘CT示：腰4、5椎间盘突出，腰3、4及腰5骶1间盘膨出，椎体骨质退行性变。心电图：窦性心律，Ｉ度房室传导阻滞。指尖血糖：7.5mmol/L。胸部及上腹部CT示：右肺肺炎，右肾小囊肿。血尿常规、生化、凝血均正常。
案件经过及处理
入院后诊断：急性脑梗死、腰椎退行性变、肺部感染，予对症治疗。入院第2天，患者出现发热，体温37.6℃，腰痛加重，程度剧烈。再看他，此时面色苍白、呼吸急促、大汗淋漓，虽然自诉无心前区疼痛及胸闷，无腹痛，但我还是感觉“山雨欲来、暗流涌动”。是心梗了还是脑梗死后合并了脑心综合征？肺栓塞、主动脉夹层、脊髓蛛网膜下腔出血、消化道出血？赶紧复查心电图：窦性心动过速，心率120次/分，ST-T无动态改变。急检心肌酶：CK2364IU/L，CK-MB44.00 IU/L，肌钙T正常。血气：PO2：84mmHg，PCO2:：41mmHg ，PH：7.35，Lac：4.6mmol/L。复查血常规 WBC 11.34×109/L，NEUT# 9.84×109/L，其他指标正常。
急请心内科会诊，诊断窦性心动过速，考虑继发于疼痛、发热、气短有关，查找去除诱因，美托洛尔舌下含服控制心率。目前“凶手”指向急性脑梗死合并脑心综合征？主动脉夹层？脊髓蛛网膜下腔出血？急诊完善了头部MR，提示多发陈旧脑梗死，未见新发脑梗死。脊髓MR，未见出血、占位，只提示腰椎间盘退行性变。接下来笃定胸腹部主动脉夹层，然而，让人大跌眼镜的是胸腹部联合CTA竟然未见血管夹层。
拨开迷雾
从放射科回来的路上，沮丧又焦虑。患者不断地呻吟，但致病凶手还是没抓到，只能从病史再次入手。此时，患者儿子问了一句，我父亲6天前腿被麦秸秆扎伤了。嗯，入院时给患者做了详细的体格检查，看到小腿处有麦秸秆扎伤后留下的局部皮肤红肿，但伤口已经结痂，况且患者无张口困难、恐水啊。难道腰痛是因为破伤风？但吞咽困难和言语笨拙又是怎么回事？确实没见过，我们请来了经验丰富的外科主任会诊，诊断考虑破伤风可能？接下来化验布什抗体、流行性出血热抗体阴性，考虑破伤风不除外，转入普外病房。刚到普外，患者突发张口困难、牙关紧闭、呼吸困难，血氧骤降，转入ICU用呼吸机辅助呼吸。之后患者频发四肢、头面部、躯干肌肉痉挛、抽搐，予以丙泊酚镇静。同时去除小腿处结痂皮肤后见少量淡血性渗出物，其内有一大小2x0.5cm的木质异物，行上下切开伤口开放引流，清除异物、双氧水湿敷、细菌培养。遗憾的是患者终因持续抽搐退院。
案件相关知识点
（一）引起吞咽困难（球麻痹）的定性和鉴别诊断
（二）破伤风的分型、临床表现及作用机制
1.分型及临床表现
2.破伤风作用机制
破伤风毒素是破伤风梭菌的产物，是破伤风症状的起因。破伤风毒素被吸收到下运动神经元的末端，并通过广泛的逆行轴突运输到脊髓和/或脑干。在这里，毒素跨突触移动到抑制性神经末梢，阻断抑制性神经递质的囊泡释放，导致下运动神经元去抑制。随之而来的肌肉僵硬和痉挛，常表现为牙关紧闭、吞咽困难、角弓反张，或呼吸肌、咽喉肌和腰背部、腹部肌肉僵硬和痉挛，可能导致呼吸衰竭。
案件回顾及总结
这是多年前发生的一个案例，虽然当时还没有二代测序检测破伤风菌，但是结合病史和最后的转归诊断是无疑问的。患者出现的所有症状是一个个环，用破伤风这根“链条”都能穿起来。出现言语笨拙和饮食反呛考虑是咽喉部肌肉痉挛，尿失禁是膀胱逼尿肌痉挛，腰痛是背部躯干肌痉挛，腹部肌紧张是腹肌痉挛。
古希腊哲学家芝诺曾说：“人的知识就像一个圆，圆外是未知，圆内是已知，已知越多，你的圆圈就会越大，圆的周长也就越长，你与未知接触的空间也就越多。”这样的圆圈越大，你的眼界也就越宽广。想欲穷千里目，更上一层楼，需要眼界、胆识和勇气。而我们每个人都是在自己的视野范围内做着选择和判断，视野的高度往往就是由你的见识和学识所决定的 。察事所行总能见微知著，见疏知繁，通过学习提高眼界，用最捷径的办法解决复杂的问题，把复杂的问题简单化。而简单化的过程其实蕴藏着内在机理的掌握，也就是所谓“见多识广”，因为“鹰眼缉凶”离不开博学多识。
参考文献:
1.Bjørnar Hassel . Pathophysiology, Treatment, and the Possibility of Using Botulinum Toxin against Tetanus-Induced Rigidity and Spasms . Toxins 2013, 5, 73-83.
2. 王双虎 ，黄银辉. 咽肌型重症肌无力1例报告.黑龙江医学，2013，04.
3. 张芹 ，孙玉芳 ，张拥波 .神经系统疾病相关的吞咽困难的评估及处理.临床和实验医学杂志，2013，21.
4. 何亚军 .ICU患者吞咽困难的流行病学及可能的机制.蛇志杂志，2019，03.
5. 李洁霞 潘琦津 梁妙玲.鼻咽癌放疗后吞咽障碍的主客观评估及研究进展.内科杂志，2015，06.